Заявка на обучение

Вид заявки

Олимпиады

ФИО

Место работы/учебы

E-mail

Телефон

Комментарий

Программы ИПКП

Вид подготовки

ФИО

Место работы/учебы

E-mail

Телефон

Комментарий

Курсы по подготовке к

Предмет №1

Срок

Предмет

Предмет №2

Срок

Предмет

Предмет №3

Срок

Предмет

Предмет №4

Срок

Предмет

Данные обучающегося

ФИО

Дата рождения

(Пример: 21.12.1992)

Страна проживания

Адрес места жительства

(Пример: г. Омск, ул. Ленина, д. 5, кв. 3)

Контактный телефон (мобильный)

Адрес электронной почты

Номер класса (на момент посещения кружка)

Паспортные данные (или свидетельство о рождении, если паспорт еще не выдан)

Серия

Номер

Дата выдачи

(Пример: 21.12.1992)

Кем выдан

(Введите полное название гос. органа, выдавшего паспорт)

Данные заказчика (раздел заполняется, если обучающемуся менее 18 лет)

ФИО

Дата рождения

(Пример: 21.12.1992)

Страна проживания

Адрес места жительства

(Пример: г. Омск, ул. Ленина, д. 5, кв. 3)

Контактный телефон (мобильный)

Паспортные данные

Серия

Номер

Дата выдачи

(Пример: 21.12.1992)

Кем выдан

(Введите полное название гос. органа, выдавшего паспорт)

Форма обучения

Предмет №1

Срок

Предмет

Предмет №2

Срок

Предмет

Предмет №3

Срок

Предмет

Предмет №4

Срок

Предмет

Данные обучающегося

ФИО

Дата рождения

(Пример: 21.12.1992)

Страна проживания

Адрес места жительства

(Пример: г. Омск, ул. Ленина, д. 5, кв. 3)

Контактный телефон (мобильный)

Адрес электронной почты

Паспортные данные (или свидетельство о рождении, если паспорт еще не выдан)

Серия

Номер

Дата выдачи

(Пример: 21.12.1992)

Кем выдан

(Введите полное название гос. органа, выдавшего паспорт)

Данные заказчика (раздел заполняется, если обучающемуся менее 18 лет)

ФИО

Дата рождения

(Пример: 21.12.1992)

Страна проживания

Адрес места жительства

(Пример: г. Омск, ул. Ленина, д. 5, кв. 3)

Контактный телефон (мобильный)

Паспортные данные

Серия

Номер

Дата выдачи

(Пример: 21.12.1992)

Кем выдан

(Введите полное название гос. органа, выдавшего паспорт)

Предмет №1

Предмет

Предмет №2

Предмет

Предмет №3

Предмет

Данные обучающегося

ФИО

Дата рождения

(Пример: 21.12.1992)

Страна проживания

Адрес места жительства

(Пример: г. Омск, ул. Ленина, д. 5, кв. 3)

Контактный телефон (мобильный)

Паспортные данные (или свидетельство о рождении, если паспорт еще не выдан)

Серия

Номер

Дата выдачи

(Пример: 21.12.1992)

Кем выдан

(Введите полное название гос. органа, выдавшего паспорт)

Данные заказчика (раздел заполняется, если обучающемуся менее 18 лет)

ФИО

Дата рождения

(Пример: 21.12.1992)

Страна проживания

Адрес места жительства

(Пример: г. Омск, ул. Ленина, д. 5, кв. 3)

Контактный телефон (мобильный)

Паспортные данные

Серия

Номер

Дата выдачи

(Пример: 21.12.1992)

Кем выдан

(Введите полное название гос. органа, выдавшего паспорт)

Выбор кружка

Данные обучающегося

ФИО

Дата рождения

(Пример: 21.12.1992)

Страна проживания

Адрес места жительства

(Пример: г. Омск, ул. Ленина, д. 5, кв. 3)

Контактный телефон (мобильный)

Адрес электронной почты

Номер класса (на момент посещения кружка)

Паспортные данные (или свидетельство о рождении, если паспорт еще не выдан)

Серия

Номер

Дата выдачи

(Пример: 21.12.1992)

Кем выдан

(Введите полное название гос. органа, выдавшего паспорт)

Данные заказчика (раздел заполняется, если обучающемуся менее 18 лет)

ФИО

Дата рождения

(Пример: 21.12.1992)

Страна проживания

Адрес места жительства

(Пример: г. Омск, ул. Ленина, д. 5, кв. 3)

Контактный телефон (мобильный)

Адрес электронной почты

Паспортные данные

Серия

Номер

Дата выдачи

(Пример: 21.12.1992)

Кем выдан

(Введите полное название гос. органа, выдавшего паспорт)

Даю согласие на обработку моих персональных данных. С политикой ОмГУПСа в отношении обработки персональных данных можно ознакомиться по ссылке.

Защита от автоматических сообщений

(Введите слово на картинке)